Vaccination anti-COVID : les explications de nos experts

Quelle est l'efficacité des vaccins Moderna et Pfizer/BioNtech ? Quels sont leurs effets secondaires ? Qu'en est-il pour les personnes âgées, notamment en EHPAD ? Les vaccins anti-COVID19 ont-ils été développés trop rapidement ? Pourquoi se faire vacciner, de quel côté la balance bénéfice/risque penche-t-elle ? Sept experts donnent leurs réponses : les Pr Revest, Tattevin et Somme, professeurs à l'Université de Rennes 1 et praticiens hospitaliers au CHU de Rennes (services des maladies infectieuses/réanimation médicale et de gériatrie), les Dr Cédric Arvieux et Emmanuel Piednoir, médecins au CHU ainsi que les Dr Chapron et Chhor, du département de médecine générale de l'Université.

Seringue et vaccin - Image d'après Gerhard G. via Pixabay
  1. Préambule : ce qu'on ne connaît pas encore sur les vaccins Moderna et Pfizer/BioNTech
  2. Un outil d'évaluation précieux : la balance bénéfice-risque
  3. Pr Revest : efficacité du vaccin Moderna et effets secondaires
  4. Pr Matthieu Revest : efficacité du vaccin (Pfizer/BioNTech) et effets secondaires à deux mois
  5. Pr Dominique Somme : vaccination et personnes âgées
  6. Pr Pierre Tattevin : le vaccin a-t-il été développé trop rapidement ?
  7. Dr Cédric Arvieux : est-il important de se faire vacciner contre la COVID-19 ?
  8. Dr Chapron et Chhor : balance bénéfice-risque et progressivité de l'accès aux vaccins
  9. Nos experts

Article mis à jour le 13 janvier 2021

Préambule : ce qu'on ne connaît pas encore sur les vaccins Moderna et Pfizer/BioNTech

Avec le recul dont nous disposons sur ces deux vaccins, il est possible d'affirmer leur efficacité et leur tolérance.
Les études publiées l'indiquent en effet : les dizaines de milliers de personnes vaccinées dans le cadre des essais cliniques de phase III ont été protégées de la COVID-19, avec une efficacité de 95% pour le vaccin Pfizer/BioNTech et de 94,1% pour le vaccin Moderna. Aucun effet secondaire grave n'a été rapporté.

En revanche, on ne sait pas encore évaluer si ces vaccins sont capables d'empêcher la tranmission du virus d'une personne à une autre.
Même si on est vacciné, on doit donc aujourd'hui continuer à respecter les gestes barrières.

De même, les études disponibles à ce jour n'ont pas exploré l'efficacité et la tolérance de la vaccination chez les enfants, les adolescents, les femmes enceintes et les personnes immunodéprimées.

Un communiqué publié le jeudi 7 janvier 2021 par le laboratoire Pfizer fait état d'une étude préliminaire indiquant que son vaccin pourrait protéger les patients contre les variantes dites anglaise et sud-africaine du SARS-CoV-2. À ce jour, ce résultat encourageant ne peut pas être considéré comme définitif.

Enfin, la durée de la protection conférée par ces vaccins n'est pas encore connue, le suivi des patients dans les études présentées ici s'étant effectué sur une période limitée. On notera qu'une immunité d'une année suffirait à casser l'épidémie et la propagation du virus, le but recherché.

Un outil d'évaluation précieux : la balance bénéfice-risque

Dans les sections ci-dessous, il sera souvent question de la "balance bénéfice-risque". Dans cette courte vidéo, le Dr Emmanuel Piednoir du CHU de Rennes explicite cette notion appliquée à la vaccination anti-COVID. Cet outil permet de parvenir à une décision, en prenant en compte d'une part le bénéfice que la vaccination est susceptible de procurer à l'individu et à la collectivité, et d'autre part les risques d'effets indésirables, évalués en fréquence et en gravité.

 

Pr Revest : efficacité du vaccin Moderna et effets secondaires

En résumé : le vaccin mRNA-1273 de Moderna a fait l'objet d'une étude menée dans 99 centres répartis sur le territoire des États-Unis, portant sur 30 420 volontaires (de 18 ans à 95 ans, âge médian 51 ans) à haut risque d'acquisition et/ou de forme grave de la COVID-19, ayant reçu chacun deux injections à 28 jours d'intervalle, soit du vaccin, soit d'un placebo (sérum physiologique, sans effet sur la prévention de la COVID-19). Les patients et les professionnels de santé qui les ont suivis après les injections ignoraient si les doses administrées contenaient le vaccin ou le placebo.

Les données de l'étude ont été recueillies et analysées pour la période allant du 27 juillet au 25 novembre 2020, avec un suivi des patients d'une durée médiane de 64 jours.

Cette étude initiale a été financée par le laboratoire produisant le vaccin (ici Moderna), comme c'est le cas pour tous les nouveaux médicaments. Le Pr Matthieu Revest, qui l'a analysée et la commente ici, ne déclare aucun conflit d'intérêt quant à son évaluation.

L'action du vaccin de Moderna, comme celui de Pfizer/BioNTech, repose sur l'utilisation de l'ARN messager, une technique sans danger pour notre matériel génétique.

Efficacité
96% des 30 420 volontaires répartis en deux groupes égaux ont reçu les deux doses (100 µg chacune), soit de vaccin, soit de placebo (sérum physiologique). Dans le groupe placebo, 185 cas de COVID-19 symptomatique sont apparus, dont 29 cas sévères et 1 mortel. Dans le groupe vacciné, 11 cas sont apparus, sans complication. L'efficacité du vaccin Moderna est donc établie, à 120 jours d'observation, à 94,1%. Cette efficacité est similaire quels que soient l'âge des patients, leur sexe, leur risque de complications, ou leur ethnicité.

Efficacité du vaccin Moderna - © d'après Baden L.R. et al., New Engl J Med, dec 2020

Effets secondaires locaux au point d'injection
Les patients vaccinés sont plus nombreux à rapporter des douleurs que le groupe ayant reçu le placebo, avec une proportion infime de patients rapportant des effets sévères. Ce profil de tolérance est assez attendu et rassurant, même si on note que plus de 75% des patients rapportent une douleur, très majoritairement décrite comme légère.

Effets locaux du vaccin Moderna - © d'après Baden L. R. et al., New Engl J Med, dec 2020

Effets secondaires systémiques (généraux)
On note davantage d'effets systémiques dans le groupe vacciné que dans le groupe placebo, en particulier après la deuxième dose. Ces effets sont apparus en moyenne 15 heures après la vaccination et se sont estompés au 2e jour pour la plupart des participants, sans séquelle. Aucun effet grave (grade 4) n'a été rapporté.

Effets secondaires généraux du vaccin Moderna - © D'après Baden L. R. et al., New Engl J Med, dec 2020

Conclusion
On note une excellente efficacité du vaccin Moderna, similaire à celle du vaccin Pfizer BioNTech, ainsi qu'une bonne tolérance du vaccin.
Logistiquement, ce vaccin est de manipulation classique sur les sites de vaccination : son stockage s'effectue entre 2°C et 8°C, les seringues une fois préparées pouvant être conservées jusqu'à 8 heures à température ambiante avant injection.

 

Pr Matthieu Revest : efficacité du vaccin (Pfizer/BioNTech) et effets secondaires à deux mois

En résumé : le vaccin BNT162b2 mRNA de Pfizer/BioNTech a fait l'objet d'une étude dans 6 pays portant sur 43 448 patients (âge médian 52 ans) ayant reçu chacun deux injections à 21 jours d'intervalle, soit du vaccin, soit d'un placebo (produit n'ayant aucun effet de prévention de la COVID-19). Les patients et les professionnels de santé qui pratiquaient les injections ignoraient si les doses administrées contenaient le vaccin ou le placebo. Les données de l'étude ont été recueillies de fin juillet à la mi-novembre 2020, avec un suivi des patients d'une durée médiane de deux mois.

Cette étude initiale a été financée par le laboratoire produisant le vaccin (ici Pfizer/BioNTech), comme c'est le cas pour tous les nouveaux médicaments. Le Pr Matthieu Revest, qui l'a analysée et la commente ici, ne déclare aucun conflit d'intérêt quant à son évaluation.

L'action de ce vaccin repose sur l'utilisation de l'ARN messager, une technique sans danger pour notre matériel génétique.

Efficacité
Dans le groupe placebo (21 720 patients), 162 cas de COVID-19 sont apparus, contre 8 dans le groupe ayant reçu les deux injections (30 µg) de vaccin. L'efficacité du vaccin est donc établie à 95%, similaire quels que soient l'âge, le sexe, l'éthnicité, l'indice de masse corporelle et la présence ou non d'autres maladies chez les patients (co-morbidité).
 

Efficacité et effets locaux du vaccin anti-COVID19 Pfizer/BioNTech - © Polack et al., New Engl J Med, dec 2020

Effets secondaires
Sur les 8 183 patients suivis pour les effets secondaires, les auteurs de l'étude notent :
- localement au point d'injection, une sensation de douleur légère voire modérée ; moins d'1% des retours, toutes catégories d'âge confondues, font état d'une douleur sévère. Rougeur et gonflement sont rapportés dans une proportion notablement plus faible ;
- les effets généraux les plus rapportés sont la fatigue, les maux de tête et les douleurs musculaires/articulaires, effets très largement qualifiés de légers à modérés (la fatigue et les maux de tête étant aussi rapportés par une proportion significative des patients ayant reçu le placebo).
 

Effets secondaires généraux du vaccin Pfizer/BioNTech - © Polack et al., New Engl J Med, dec 2020

Conclusion
Au terme des deux mois de suivi de l'étude, ces effets correspondent en tous points au profil des effets secondaires observés pour les autres vaccinations. Dans ce cadre, la tolérance et l'efficacité du vaccin BNT162b2 mRNA de Pfizer/BioNTech peuvent donc être qualifiées d'excellentes.
Logisitiquement, ce vaccin exige pour son stockage prolongé une chaîne du froid à très basse température. Une fois sur site, il se conserve jusqu'à 5 jours en réfrigération standard.

 

Pr Dominique Somme : vaccination et personnes âgées

L'efficacité des vaccins Pfizer/BioNTech et Moderna à prévenir les cas de COVID19 symptomatiques est prouvée y compris poue les catégories d'âge supérieures à 65 ans. Or une étude française montre que le taux de mortalité des patients déclarant un COVID symptomatique (ligne bleue de la figure ci-dessous) est le plus élevé chez les personnes âgées (35% de mortalité chez des gens de 90 ans et plus, sans tenir compte de la résidence ou non en EHPAD, facteur de fragilité supplémentaire). On voit aussi que le taux de mortalité de la COVID19 est quasiment le triple de celui de la grippe (ligne rouge de la figure ci-dessous) pour les périodes observées.
 

Comparaison des taux de mortalité à l'hôpital de la grippe et de la COVID-19 - © d'après Piroth et al., Lancet Respir Med, dec 2020

La balance bénéfices-risques
L'intérêt de se faire vacciner pour une personne âgée repose sur une balance bénéfices/risques. Dans le cas de la COVID19, avec une efficacité vaccinale de 95%, la prévention de la maladie et donc de la mortalité est un bénéfice important. Ce bénéfice est aussi immédiat, une fois l'immunité conférée par le vaccin. Il est à la fois collectif, notamment dans les EHPAD où la contagion peut être très rapide, et individuel car il permet de protéger la vie de la personne vaccinée.
Les risques apparaissent faibles, avec des effets indésirables très rares touchant moins d'une personne sur 10 000.

Avis nettement favorable
En l'état des connaissances, le rapport bénéfices-risques de la vaccination apparaît donc nettement favorable, les effets indésirables semblant même moindres chez les personnes âgées.
Cependant, comme le note le Comité national consultatif d'éthique, ces résultats sont précoces (l'étude a suivi les patients sur un peu plus de deux mois). Il reste donc des inconnues, et cela doit être indiqué aux personnes souhaitant se faire vacciner.

Recueil du consentement ou du refus
Dans tous les cas, le consentement et le refus vaccinal se respectent et sont recueillis auprès des personnes elles-mêmes, ou, si la réponse ne peut être déterminée avec certitude, auprès de la personne de confiance, du mandataire ou de la famille. Enfin, il est toujours possible de changer d'avis jusqu'à la première injection, dans un sens comme dans l'autre.

 

 

Pr Pierre Tattevin : le vaccin a-t-il été développé trop rapidement ?

Les phases de développement d'un vaccin s'enchaînent ainsi, dans le cas où chacune se passe bien :

  • la phase pré-clinique, où l'on recherche comment déclencher l'immunité qui protègera les patients, tout en favorisant la meilleure tolérance pour l'organisme ;
  • la phase I clinique vérifie la sécurité du vaccin sur quelques dizaines de volontaires ;
  • la phase II clinique confirme cette sécurité, vérifie et évalue l'apparition de l'immunité recherchée chez quelques centaines de volontaires ;
  • la phase III clinique continue sur la lancée, en s'ouvrant à plusieurs milliers (ou dizaines de milliers dans le cas du vaccin Pfizer/BioNTech) de volontaires ;
  • le dépôt du dossier de demande d'autorisation de mise sur le marché (AMM), auprès des autorités nationales et européennes ;
  • une fois l'AMM délivrée, une surveillance continue d'être exercée.

Ce processus se déroule habituellement en 10 à 15 ans. Dans le cas du vaccin contre la COVID-19 il a duré 12 mois, comme le montre la figure ci-dessous tirée d'une étude en cours de publication par la revue Exercer. Toutes les phases précitées ont été respectées. La différence s'explique par le fait qu'à chaque fois qu'une des étapes semblait bien engagée, la phase suivante était lancée sans attendre le bilan finale de la précédente. Initialement, 200 vaccins étaient développés en parallèle dans le monde. L'immense majorité a été interrompue au cours de la phase II, lorsque des difficultés ont été rencontrée en phase I. Les vaccins qui sont arrivés au bout du processus (dont le Pfizer/BioNTech actuellement administré en France et dans le monde) sont passés exactement par les mêmes étapes qu'habituellement.
 

Phases comparées de développement d'un vaccin, en situation normale et pandémique - © Bruel S. et al., Exercer 2021 (sous presse)

Ce qui a permis d'accélérer le développement :

  • la prise de conscience de l'urgence pandémique dès janvier 2020, suscitant une collaboration sans précédent par son ampleur et son intensité entre tous les acteurs de la recherche médicale, publique et privée ;
  • lors de l'épidémie de SARS-CoV1 en 2003, on avait pu identifier sur le virus une protéine cible (dite "S" pour spike, pointe en anglais), excellente cible vaccinale pour développer l'immunité contre la maladie. La proximité des deux virus a considérablement accéléré la phase pré-clinique.

Conclusion
Le développement rapide du vaccin contre le virus SARS-CoV-2, responsable de la maladie COVID-19 peut donc être considéré comme une très bonne nouvelle : il démontre qu'il est possible de mettre au point en moins d'un an, avec les mêmes exigences de sécurité qu'habituellement, un vaccin efficace contre un virus pandémique.

 

Dr Cédric Arvieux : est-il important de se faire vacciner contre la COVID-19 ?

Le principe de la vaccination est connu depuis trois siècles : Edward Jenner, médecin anglais, l'a le premier mis en pratique en immunisant un enfant contre le virus de la variole, alors responsable de centaine de milliers de morts lors de ses flambées épidémiques. L'efficacité de la vaccination est montrée par les données schématisées ci-dessous (éradication mondiale de la variole au XXe siècle, quasi-disparition des cas de tétanos en France alors que la bactérie responsable est toujours très présente dans le sol).
 

Efficacité vaccinale contre la variole et le tétanos - © CC-BY ourworldindata.org (variole) et inpes.sante.fr (tétanos)

Pandémie et efficacité vaccinale
L'impact de la COVID-19 se chiffre, au 6 janvier 2021, à 86,5 millions de cas dans le monde et 1,87 millions de décès, dont 66 417 en France. Cette maladie affecte davantage les personnes les plus âgées et/ou présentant d'autres facteurs de risque. La mortalité de la COVID-19 est quasiment le triple de celle de la grippe (voir plus haut les explications du Pr Somme citant une étude française).

Le premier vaccin arrivé sur le marché confère une immunité efficace, caractérisée par le fait que dès le 11e jour après la première dose, on n'observe quasiment plus de contaminations dans le groupe de patients vaccinés, en comparaison du groupe témoin ayant reçu un placebo (voir plus haut les explications du Pr Revest analysant l'étude initiale d'efficacité du vaccin Pfizer/BioNTech).

Conclusion : le rapport bénéfice-risque
Tous les médicaments présentent des effets secondaires, et on exige pour les autoriser un rapport très en faveur du bénéfice thérapeutique qu'ils apportent.
Pour les personnes à haut risque de complications de la COVID-19 (personnes très âgées et/ou ayant des facteurs de risque de forme grave de la maladie), la vaccination apporte un bénéfice individuel majeur. Ceci est d'autant plus vrai qu'au-delà de l'étude initiale, on observe qu'aux États-Unis plus d'un million de personnes ont été vaccinées ces dernières semaines sans effets secondaires majeurs.

Chez les personnes à haut risque d'acquisition de la COVID-19 (personnel soignant et d'accompagnement), le bénéfice individuel est modéré chez les jeunes soignants (moins de 50 ans sans facteurs de risque). Il est potentiellement majeur sur le plan collectif car il devrait permettre d'éviter les clusters de transmission en milieux de soins et en milieu familial.

Dr Chapron et Chhor : balance bénéfice-risque et progressivité de l'accès aux vaccins

En population générale, dans nos cabinets, la plupart des patients abordent le sujet du vaccin contre le Sars-Cov-2, de la même manière que pour tous les autres vaccins.
La balance bénéfice/risque entre en compte dans la décision de vaccination, mais également les représentations personnelles et familiales, comme l'influence des discours et des médias.
Le patient demande le plus souvent à son médecin traitant, en qui il place sa confiance, une approbation de son choix de se faire vacciner contre le Covid.

L'opportunité de se faire vacciner ou non contre le Covid-19 reprend donc les critères de la balance bénéfice-risque:
- risques liés à la vaccination, autrement dit les effets indésirables à court et long terme ;
- bénéfices individuels (protection de la personne contre la maladie et ses complications éventuelles) et collectifs (protection de l'ensemble de la population)

Nous rappelons à ce propos que la vaccination ne doit pas faire abandonner pour le moment les gestes barrières.

À ce jour, 8 janvier, les recommandations de vaccination s'appliquent aux personnes âgées ainsi qu'à certaines catégories de soignants, qui sont actuellement en France les publics prioritaires pour la vaccination.

On ressent une certaine impatience de se faire vacciner de la part de nos patients convaincus par l'intérêt du vaccin, dans une perspective collective, mais qui pour autant ne sont pas encore éligibles à la vaccination, faute de vaccins en nombre suffisants et accessibles, pour le moment.

Le temps pris pour installer la campagne vaccinale en cours permet à tous les acteurs de s'acculturer avec les enjeux de la vaccination, et les éléments à partager pour prendre la décision de se faire vacciner.
Le fait qu'un nombre très important de vaccinations ait déjà été pratiqué dans le monde, sans que nous ayons connaissance d'événements indésirables graves ou fréquents, est aussi un facteur de réassurance des patients dans la discussion bénéfice/risque et le choix de se faire vacciner.

Nos experts

  • Matthieu Revest est professeur à la Faculté de médecine de l'Université de Rennes 1 et infectiologue au CHU de Rennes où il est responsable médical pour les maladies infectieuses émergentes dans le service des maladies infectieuses et réanimation médicale.
  • Pierre Tattevin est professeur à la Faculté de médecine de l'Université de Rennes 1, infectiologue, spécialiste des pathologies infectieuses et tropicales dans le service des maladies infectieuses et réanimation médicale du CHU de Rennes.
  • Dominique Somme est professeur à la Faculté de médecine de l'Université de Rennes 1, gériatre au CHU de Rennes dont il dirige le service de gériatrie.
  • Cédric Arvieux est médecin, infectiologue dans le service des maladies infectieuses et réanimation médicale du CHU de Rennes.
  • Emmanuel Piednoir est médecin dans le service de santé publique et d'épidémiologie du CHU de Rennes, et responsable du Centre régional de prévention des infections associées aux soins.
  • Anthony Chapron est médecin généraliste, directeur du Département de médecine générale de la Faculté de médecine de l'Université de Rennes 1
  • Sidonie Chhor est médecin généraliste, membre du Département de médecine générale de la Faculté de médecine de l'Université de Rennes 1