[Entretien] COVID19 : Retour sur deux ans et demi de pandémie

Les professeurs Matthieu Revest, infectiologue et Vincent Thibault, virologue font le point sur la lutte contre le COVID19 et les remises en question qu’elle continue d’entraîner. Ils explicitent les notions scientifiques diffusées au public (immunité collective, taux de reproduction...) depuis 2020. Au travers de leur pratique hospitalière en temps de pandémie, ils évoquent enfin les pistes de renforcement du système de soins. Entretien enregistré le 4 juillet 2022.
Divergence évolutive du SARS-CoV-2 - Source : GISAID/Nextstrain.org

Les experts, le lieu et la date

Cet entretien croisé a fait l'objet d'un montage ayant pour objectif la clarification et la concision des propos. Il a été mené le 4 juillet 2022 dans les locaux de la bibliothèque universitaire Villejean Santé de l'Université de Rennes 1.

Matthieu Revest et Vincent Thibault sont tous deux professeurs à la faculté de médecine de l'Université de Rennes 1.
Matthieu Revest est infectiologue, responsable médical pour les maladies infectieuses émergentes dans le service de maladies infectieuses et réanimation médicale du CHU de Rennes. Il est membre du Haut conseil de la santé publique.
Vincent Thibault est virologue, chef du laboratoire de virologie du CHU de Rennes.

Écouter leur déclaration quant à leurs éventuels conflits d'intérêt.

Rester vigilants et réactifs

À ce jour, souligne Matthieu Revest, nous ne sommes pas sortis de l'épidémie, et selon Vincent Thibault on diminuerait efficacement les vagues à venir si les mesures barrières pouvaient spontanément être rétablies par chacun dès la remontée des indicateurs. La conduite à tenir si l'on pense avoir été infecté.e ou si l'on a des symptômes est simple.

Qui sont les personnes à risque, et comment leur prise en charge mobilise-t-elle l'hôpital ?

Il faut rappeler que le COVID reste une maladie bénigne dans la très grande majorité des cas. L'enjeu reste la protection des personnes à risque d'hospitalisation et donc du système de soins. Les personnes hospitalisées pour COVID grave aujourd'hui sont principalement âgées, immunodéprimées ou souffrant de comorbidités. Si les patients sont jeunes, ils sortent rapidement. La difficulté concerne la durée d'hospitalisation des seniors dont le COVID dégrade l'autonomie : ils ne peuvent plus retourner à leur domicile, sans qu'il existe suffisamment de structures à même de les accueillir.

Les derniers variants modifient-ils le déroulement de la maladie ?

Le variant BA.5 entraîne une accélération du déroulement de la maladie : l'incubation est plus courte ; si la maladie doit devenir grave, cela se produit après 5 ou 6 jours plutôt qu'après 8 ou 10, comme c'était le cas pour les variants précédents. Matthieu Revest constate la réapparition des altérations du goût et de l'odorat, ainsi que des COVID longs qui étaient moins fréquents avec les variants précédents. On ne sait toujours pas expliquer l'origine précise de ces COVID longs, qui sont cependant bien caractérisés aujourd'hui.

D'un variant à l'autre, l'immunité est mal conservée et les réinfections toujours possibles : on peut avoir attrapé le variant BA.2 et se faire réinfecter quelques semaines ou mois plus tard par le BA.5. Cette immunité de courte durée et les réinfections expliquent en grande partie la grande fréquence des vagues épidémiques auxquelles on assiste (en France, on en était à la septième début juillet 2022).

Faut-il toujours vacciner les personnes qui ne sont pas à risque ?

Depuis l'apparition des variants BA.1 et BA.2 d'Omicron, on observe que les vaccins actuels, construits sur la souche initiale du coronavirus SARS-CoV-2, voient leur efficacité fortement diminuée en ce qui concerne la tranmission et la prévention de l'infection. Par ailleurs, du fait d'une circulation intense du virus ces derniers mois, la grande majorité de la population a été infectée, ce qui a induit une réponse immunitaire contre le virus. En conséquence, pour les deux experts - qui évoluent sur ce point par rapport à l'entretien de 2021 (le variant delta était alors majoritaire en France) -, le bénéfice lié à la vaccination des personnes qui ne sont pas à risque de formes graves semble, aujourd'hui, plus faible.

Noter que, les vaccins actuels prévenant toujours les formes graves, ils restent absolument recommandés pour les personnes à risque (âgées, immunodéprimées ou atteintes de comorbidités). Ces personnes à risque ne doivent pas attendre une éventuelle mise à jour des vaccins, qui par ailleurs risque d'être toujours en retard par rapport à l'évolution virale. De même pour les femmes enceintes, chez qui le vaccin est très bien toléré et qui peut apporter un bénéfice important pour la protection du fœtus, le virus se concentrant dans le placenta.

[NDLR : le 1er septembre 2022, l'Agence européenne des médicaments (EMA) a donné son autorisation pour la mise à disposition de rappels vaccinaux contre le Covid-19 construits à partir de la souche originelle du SARS-CoV-2, combinée à des mutations retrouvée chez les variants omicron (BA.1) ou bêta. D'autres formules intégrant les derniers sous-variants BA.4 et BA.5 d'omicron sont en cours d'examen.

Où en est-on des médicaments disponibles, hors vaccination ?

Hors vaccination, les médicaments disponibles restent peu nombreux à ce jour. La molécule qui permet de prévenir les formes graves chez les personnes à risque, uniquement si elle est administrée immédiatement après l'infection, reste d'emploi difficile et entraîne d'importants effets secondaires. Les leviers d'action concernent davantage le contrôle de la réponse immunitaire plutôt que la multiplication virale. Pour tout dire, la maladie n'étant pas grave dans l'immense majorité des cas, il faut accepter de ne pas avoir de médicament à lui opposer, tout comme dans les infections virales banales à l'origine des rhumes, des maux de gorge..., dont notre système immunitaire vient naturellement à bout en quelques jours.

Retour sur certaines des notions diffusées au public depuis 2020

Matthieu Revest et Vincent Thibault reviennent sur les concepts et les outils dont les institutions et les médias ont largement usé pour tenter d'expliquer aux non spécialistes les mesures prises face au SARS-Cov-2, au sein d'un véritable déluge d'information scientifique parfois encore insuffisamment étayée : le temps de la science n'est pas celui des médias.

Se souvient-on du premier graphique présenté par le ministre de la Santé français d'alors pour expliquer la nécessité du confinement ? Des rappels hebdomadaires du taux de reproduction R pour chiffrer la progression ou la régression de l'épidémie ? Où en est-on de la recherche de l'immunité collective, et des stratégies très diverses selon les pays pour l'atteindre, ou non ? Enfin, peut-on aujourd'hui toujours lier l'agressivité du virus et ampleur de sa diffusion ?

Renforcer le système de soins

Avec le recul de ces deux ans et demi de pandémie, le Pr Vincent Thibault peut confirmer ce qu'il avait déjà observé lors des fluctuations saisonnières pré-COVID : le système est mal adapté à la gestion des importantes variations de son activité. Si des moyens importants ont été déployés pour le dépistage lors des premiers temps de l'épidémie, ce n'est plus le cas aujourd'hui, ce qui entraîne d'importantes difficultés. Le Pr Revest quant à lui souligne l'importance cruciale de changer de modèle en redonnant des marges au système de soins, pour lui permettre d'absorber ces mêmes fluctuations.

Et le futur ?

Que dire sur l'évolution future ? Cette épidémie doit être une "énorme leçon d'humilité", et les deux experts restent pragmatiques face aux modélisations. La période est difficile à analyse. Le virus semble impossible à éradiquer, et sauf émergence d'un nouveau variant problématique, semble aussi causer moins de dommages. Alors, est-on en train de passer d'une pandémie à un état endémique mondial, où le virus cohabiterait avec les populations humaines sans dommage majeur pour ces dernières ? Cela devrait se produire, mais à quelle échéance ?

Références

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Association of receiving a Fourth Dose of the BNT162b Vaccine with SARS-CoV-2 Infection Among Health Care Workers in Israel
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Nirmatrelvir Use and Severe Covid-19 Outcomes during the Omicron Surge
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N Engl J Med 2022: 0028-4793 - doi: 10.1056/NEJMoa2204919

Neutralization of the SARS-CoV-2 Omicron BA.4/5 and BA.2.12.1 Subvariants
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Covid-19 Vaccine Effectiveness against the Omicron (B.1.1.529) Variant
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Oral Nirmatrelvir for High-Risk, Nonhospitalized Adults with Covid-19
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N Engl J Med 2022; 386:1397-1408 - doi: 10.1056/NEJMoa2118542

Persistence of somatic symptoms after COVID-19 in the Netherlands: an observational cohort study
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The Lancet, Volume 400, ISSUE 10350, P452-461, August 06, 2022 - doi: 10.1016/S0140-6736(22)01214-4